Szívférgesség

A ragadozók szívférgességét a cardiovascularis rendszerben élő Dirofilaria immitis fonálférgek okozzák. Hazánkban eddig csekély jelentőséggel bírt, de itthon is egyre több esetben diagnosztizálják, esetenként trópusi országot sosem látott egyedekben is. A kifejlett férgek mechanikus és toxikus kártétele, valamint a betegséggel összefüggő komplikációk könnyen az állat elhullását okozhatják.

Előfordulás

Általánosan elterjedt a Föld trópusi, szubtrópusi országaiban (Amerika, Afrika, Dél-Ázsia, Ausztrália). Dél-Európában is endémiás (elsősorban Olaszország, Spanyolország, Francia-ország, Görögország, Törökország), a középső, északi és keleti részeken importált esetek fordulnak elő. A klimatikus változásokkal összefüggő szúnyog-vektor terjedésével, illetve a kedvencállatok külföldre utaztatásának megszaporodásával a kórokozó olyan helyeken is megjelenik, ahol korábban nem írtak le megbetegedést. Nálunk eddig kevés figyelmet kapott, pedig az elmúlt években egyre többször találkozhattunk vele a rendelőben (vagy a boncasztalon), 2009-ben pedig az első autochton eset is publikálásra került (Dr. Jacsó Olga és Dr. Fok Éva  közreműködésével).

Okozója

A szívféreg, Dirofilaria immitis a fonálférgek (Nematoda) törzsébe tartozó, 12-30 cm hosszú (a nőstények nagyobbak a hímeknél), fehér színű filarioida féreg. A kifejlett példányok elsődlegesen a tüdő ereiben (arteria pulmonalis), esetleg a jobb szívfélben és a vena cava caudalisban fordulnak elő. Természetes gazdája a kutya és más Canidae-fajok (róka, farkas, prérifarkas), de fertőződhetnek a macskafélék (házi macska, vadon élő ragadozók), menyétfélék (vadászgörény), fókák és az ember is.

Fejlődésmenet

A Dirofilaria férgek közvetett fejlődésűek, köztigazdáik különféle szúnyogok (Anopheles-, Aedes-, Culex-fajok, stb.). A nőstények a vérbe ürítik a mintegy 300 mm-es első stádiumú lárváikat (L₁, másnéven mikrofilária), amelyek képesek több mint 2 évig is életben maradni. A mikrofilarémiát jellemzi az évszakonkénti – csúcsidőszak tavasszal és nyáron (14°C alatti hőmérsékleten szünetel a lárvák fejlődése a szúnyogokban) – és a napszakonkénti periodicitás, ami egybeesik a vektor aktivitásának idejével. A szúnyogok a vérszívás során veszik fel a mikro-filáriákat, amelyek optimális körülmények között (27°C, 80%-os relatív páratartalom) 10-14 nap alatt fejlődnek fertőzőképes lárvává (L₃). Egy következő vérszívás alkalmával új gazdába kerülnek, ahol a bőralatti kötőszövetben/izom-szövetben lezajlik a 3. (3-4 nap), majd a 4. vedlés (50-70 nap), miközben az izomrostok mentén vándorolnak a mellkas felé. A fiatal felnőttek végül a vénás keringéssel jutnak a szívbe és a tüdőbe, ahol a fertőződést követő 120. nap környékére elérik az ivarérettséget. A prepatens periódus 6-9 hónap (vagyis a fertőződést követően a mikrofiláriák legkorábban ekkor jelennek meg a véráramban). Az adultok több, mint 5 évig is életben maradhatnak.

Tünetek

A fertőzött kutyák többsége nem mutat klinikai tüneteket. A betegség általában krónikus lefolyású, heveny szívelég-telenség csak nagyszámú féreggel való fertőződés esetén alakulhat ki. A kórelőzményi adatok között előfordulhat: fogyás, csökkent terhelhetőség, bágyadtság, kondícióromlás, köhögés, dyspnoe, végtagödéma/ascites. A kifejlett férgek toxikus és mechanikus kártétele a tüdő ereinek gyulladását, a parenchyma fibrózisát, eosinophil pneumonitist, trombusképződést, az erek elzáródását, a tüdőkeringés zavarát eredményezi. A perfúziózavar miatt kialakuló hypoxia következtében pulmonális hypertonia alakul ki, ami a jobb szívfél hipertrófiájához és kitágulásához (cor pulmonale) vezet. Súlyos esetben tüdőinfarktus, pangásos szívelégtelenség alakulhat ki, a nagyszámú féreg egy része a tüdőből a szívbe sodródik, ahol a vörösvérsejtek traumás sérülése miatt intravascularis hemolízis, anémia, hemoglobinuria, májelégtelenség követ- kezik be, rövid időn belül az állat elhullását okozva. Gyakran megfigyelhető az immunkomplexek lerakódása miatt kialakuló, proteinuriával járó glomerulo- nephritis; a komoly veseelégtelenség azonban ritka. A juvenilis alakok véletlenszerűen más szervekbe is elsodródhatnak, változatos tüneteket kialakítva pl. a szemben, a központi idegrendszerben vagy a bőrben.

Diagnózis

A szívférgesség kórhatározása során a következők lehetnek segítségünkre:

1. mikrofiláriák észlelése a rutin kenetvizsgálat során
2. mikrofiláriák kimutatása Knott-módszerrel
3. antigén-kimutatáson alapuló ELISA-teszt
4. PCR vizsgálat
5. mellkas-röntgen
6. szívultrahang
7. EKG vizsgálat

1. A mikrofiláriákat már egy rutin kenetvizsgálat során is észrevehetjük; a kenet széli részein nagyobb eséllyel lehet őket kimutatni, így ezen területet minden körülmények között érdemes külön is átpásztázni kis nagyítással. A negatív eredmény azonban nem zárja ki a lárvák jelenlétét, mert a vizsgálat érzékenysége alacsony – egy jó minőségű kenet mindössze 5-10 ml vérből készül.

2. A mikrofiláriák kimutatásának standard módszere a Knott-teszt.. Alacsony lárvakoncentráció esetén is megbízható, a mikrofiláriák hiánya azonban nem zárja ki magát a betegséget (prepatens időszak, mikrofiláriák pusztulása erős immunválasz vagy gyógyszerhatásra).

Figyelembe kell venni továbbá, hogy hazánkban egyelőre a Dirofilaria repens, a bőrférgesség okozója jóval elterjedtebb és a két faj mikrofiláriáit morfológiailag nehéz elkülöníteni.

3. Az állatorvosi forgalomban kapható ELISA gyorstesztek az adult nőstény férgek által termelt antigének kimutatásán alapszanak. Érzékenységük és specificitásuk magas (90% feletti), fals negatív eredmény csak prepatens időszakban (a fertőződést követő 5-6 hónap), nagyon alacsony féregszám, vagy kizárólag hím férgek jelenléte esetén fordulhat elő.

4. A különböző filarioidea férgek mikrofiláriáinak pontos elkülönítése PCR technikával történhet. A morfológiai vizsgálat nem mindig ad kielégítő választ, előfordulhatnak ugyanis alaki deformitások (pl. nem megfelelő preventív kezelés következtében), vagy kevert fertőzés esetén. A PCR használható továbbá a féreglárvák szúnyogvektorokból történő kimutatására és vizsgálatára is.

5. Nem közvetlenül a betegség megállapításában, de a férgek által okozott károk feltérképezésében, a betegség súlyosságának megítélésében fontos szerepe van a mellkas-röntgen eredményének. A megnagyobbodott tüdőartériák, rendellenes tüdőrajzolat, súlyos esetben a jobb szívfél megnagyobbodása jól kivehető. A féregszám nem feltétlenül korrelál az észlelt elváltozásokkal; a lassan gyógyuló elváltozások sokáig észlelhetők a fertőzés lezajlása után is, ugyanakkor egy nem túl mozgékony állatban különösebb radiológiai tünetek nélkül is kialakulhat nagyobb féregpopuláció.

6. A szív ultrahang-vizsgálatával nagyobb féregszám esetén maguk a Dirofiláriák is felfedezhetők a jobb kamrában, a vena cava caudalisban vagy a tüdőartériákban. Az élő kifejlett férgek rövid, kettős, világos, párhuzamos vonalakként jelennek meg. Az ultrahangos vizsgálatra a súlyos klinikai és radiológiai tünetek adhatnak indikációt; a betegség súlyosságának pontosítását és a féregszám megítélését segíti, amelyek a kezelés megválasztása és a prognózis szempontjából fontos.

7. Az EKG vizsgálat során tapasztalható elektromos aktivitás-változások (az elektromos tengely jobbra térése, pitvarfibrilláció) csak a betegség kései szakaszában, a jobb kamra súlyos károsodása esetén alakulhatnak ki.

Gyógykezelés

A kifejlett szívférgek elleni adulticid kezelés nem egyszerű és önmagában is veszélyes dolog. Először is alaposan fel kell mérni a beteg állat állapotát és ennek megfelelően meghatározni a posztterápiás tromboembólia kockázatát. A következő szempontokat kell figyelembe venni:

–    a féregpopuláció nagysága,

–    a kutya mérete és életkora,

–    egyéb egészségügyi problémák, betegségek,

–    a tüdőelváltozások súlyossága,

–    a mozgáskorlátozás lehetősége a kezelést követő időszakban.

Jelenleg az egyetlen olyan szer, amely adulticid hatással rendelkezik, a melarzomin (Magyarországon nincs forgalomban, legfeljebb külföldről beszerezhető). A standard kezelési eljárás kétszer 2,5 mg/ttkg injekció (im.) 24 órás különbséggel. Azonban a tromboembólia kockázatát csökkenthetjük, ha az első injekciót követő 1-3 hónap várakozási idő után adunk két újabb adagot, 24 órás különbséggel.

A sikeres kezelés elkerülhetetlen velejárója, hogy az elpusztuló férgek a tüdőben tromboemlóliát okoznak. Enyhe esetben ez tünetmentes maradhat, súlyos esetben azonban életveszélyes légzési elégtelenség is kialakulhat. Ezek a komplikációk a terápiát követő 1-2 hónapban a mozgás korlátozásával, ketrecnyugalom elrendelésével enyhít-hetők.

A makrociklikus laktonoknak is van mérsékelt adulticid hatása, de számottevő eredményt csak hosszantartó kezeléssel (18-30 hónap) lehet elérni. Ezen időszak alatt is számolnunk kell tromboembóliás komplikációkkal, illetve felmerülhet a rezisztencia kialakulásának veszélye.

Kiegészítő terápiaként igénybe vehetünk kortikoszteroidokat (predni- zolon csök-kenő adagban 2 mg/kg/nap-ról indítva; a tüdőgyulladás, a tromboembóliás és a pusztuló férgek okozta reakciók mérséklésére), aszpirint és heparint (bár hatásuk nem kellőképpen bizonyított szívférgesség esetén), továbbá doxiciklint. Ezen antibiotikum azáltal fejti ki hatását, hogy a filarioida férgekben előforduló szimbióta Wolbachia baktériumok szaporodását gátolja. A baktériumok számának jelentős megfogyatkozása a Dirofilaria lárvák továbbfejlődését erősen korlátozza; a harmadik és negyedik stádiumú lárvák elpusztulnak, valamint a mikrofiláriák száma csökken.

A féregszám csökkentésének egy másik módja a műtéti eltávolítás. Fluoroszkópos kontroll alatt a vena jugularison bevezetett speciális fogóeszközzel a szívbe vándorolt kifejlett férgek jó része kiemelhető. A súlyos szívelégtelenség heveny tünetei csökkenthetők, az adulticid terápia biztonságosabbá tehető ezáltal.

Megelőzés

A dirofilariosis hatékonyan megelőzhető makrolidok (pl. ivermektin, szelamektin, moxidektin, milbemicin oxim) havi rendszerességű adagolásával. Ezek a gyógyszerek a szervezetbe jutott mikrofiláriák, illetve a fejlődésben levő harmadik és negyedik stádiumú lárvák pusztulását okozzák.Szívférgesség esetén a prevencióra kiemelt figyelmet kell fordítani, mert a kialakuló betegség igen súlyos lehet, akár az állat hirtelen pusztulását okozhatja, a kezelés pedig nehézkes, önmagában is súlyos komplikációkkal járhat.

Szívférgesség macskában

Bár a D. immitis férgek megfertőzhetik a macskákat is, ők a betegséggel szemben sokkal ellenállóbbak: bennük a legtöbb lárva nem fejlődik ki teljesen, illetve gyakori a nem pátens fertőzöttség. Jellemzően kevesebb mint 10 féreg (általában 1-4) telepszik meg a tüdőben, az adultok rövidebb ideig is maradnak életben, mint kutyában, és az állatok egy része 3 év alatt kezelés nélkül is megszabadul a fertőzéstől. Gyakori, hogy a macskák semmilyen tünetet nem mutatnak.

Bőrférgesség

A szívféreg „unokatestvére”, a D. repens egy a hazánkban gyakrabban előforduló, kevéssé patogén féreg, amelynek morfológiája, gazdaspektruma és fejlődésmenete a szívféregéhez hasonló. Az adultok a bőr alatti kötőszövetben kialakuló, lassan növekvő, nem fájdalmas, tömött tapintatú csomókban találhatók összecsavarodott állapotban. E faj mikrofiláriáinak kimutatása diagnosztikai nehézséget okozhat, mert a morfológiai bélyegek alapján nehéz megkülönböztetni a D. immitis lárváitól.

Dr. Bókony Brigitta

Vet-Med-Labor